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Epilia: Epilepsy Commu > Volume 2(1); 2020 > Article
국내 뇌전증의 역학

Abstract

Epilepsy, which is a chronic neurological condition characterized by recurrent seizures, affects approximately 50 million people of all ages worldwide. Epidemiological studies provide useful data both for primary prevention and for setting public health and health care priorities, as well as furnishing information on measures that can be taken for early detection and treatment. However, only a few epidemiological studies of epilepsy have been conducted in Korea. In this review, those studies and related issues regarding epidemiological research on epilepsy are discussed.

서론

뇌전증은 만성적으로 재발하는 발작을 특징으로 하는 신경계 질환이다. 뇌전증 역학 연구가 세계적으로 많이 수행되었으나, 국내에서는 저자 등이 참여하여 수행한 대한뇌전증학회 역학 연구가 현재까지는 유일하다. 본 종설에서는 뇌전증 역학의 일반적 특징을 살펴보고, 뇌전증 역학 연구에서 다른 질환과 달리 고려해야 할 점들을 고찰한다. 마지막으로, 국내 뇌전증 역학 연구 결과를 소개하고 결론을 맺는다.

뇌전증 역학의 일반적 특징

뇌전증은 성별의 차이 없이 신생아부터 초고령 노인까지 모든 연령의 사람들에서 발병하며, 지역에 상관없이 세계적으로 고루 분포하는 역학적 특징을 보인다.1
활동 뇌전증(active epilepsy)은 조사 시점에서 5년 이내에 발작이 한 번 이상 있거나 항경련제를 사용하고 있는 환자를 의미한다. 해결 뇌전증(resolved epilepsy)은 10년 이상 발작이 없으면서 5년 이상 약을 중단한 경우나, 연령 의존성 뇌전증 증후군이 증상 발현 나이가 지난 경우이다. 뇌전증의 평생 유병률(lifetime prevalence)은 인구 1,000명당 7.6명(95% 신뢰구간: 6.17–9.38)으로, 이는 활동 뇌전증과 해결 뇌전증을 모두 포함한다. 활동 뇌전증의 시점 유병률(point prevalence)은 인구 1,000명당 6.38명(95% 신뢰구간: 5.57–7.30)으로, 전 세계적으로 약 5천만 명 정도가 뇌전증을 앓고 있다고 추정하고 있다.2 뇌전증의 발생률은 인구 10만 인년(person-year)당 61.4명이다(95% 신뢰구간: 50.7–74.4). 유병률과 마찬가지로 중·저소득 국가에서 고소득 국가보다 발생률이 높다(139.0 vs. 48.9). 급성 증후성 발작의 발생률은 인구 10만 명당 29–39명 정도이다.3
뇌전증의 유병률과 발생률은 성별, 연령별, 그리고 지역별 특징이 유사하다. 유병률과 발생률은 모든 연령대에서 남성이 약간 우세하나 통계적 차이는 없다. 연령별로는 어린 연령대와 고령에서 가장 높다. 발작 유형으로는 국소 발작이 우세하며, 국소 의식장애 발작이 전체의 36% 정도로 가장 많은 유형이다. 유병률과 발생률은 지역별 차이보다는 사회경제적 측면에서 차이를 보이는데, 고소득 국가(5.49, 95% 신뢰구간: 4.16-7.26)보다 중·저소득 국가(6.68, 95% 신뢰구간: 5.45–8.10)에서 유병률이 높다. 국가별 유병률의 차이는 위험인자, 인구학적 요인, 치료 격차(treatment gap), 그리고 조사 방법에서의 차이 등에 기인하는 것으로 생각된다.2 뇌전증 증후군 혹은 유형은 역학 연구에서 자세히 규명하기가 어려워 데이터가 매우 제한적이다. 1980년대에 수행된 미국 미네소타주 연구에서는 특발성 혹은 증후성 국소 뇌전증이 35% 정도로 가장 많은 뇌전증 유형이었다.4
2016년도 세계보건기구(World Health Oraganization)에서 조사한 뇌전증의 질병 부담은 1,300만 DALY (disability-adjusted life year; 질병, 장애 및 조기 사망으로 상실하는 년수)로, 모든 질병 부담에서 약 0.5% 정도를 차지한다고 보고되었다. 소아와 청년층, 그리고 저소득 국가에서 질병 부담이 높게 나타난다. 연령 표준화 DALY는 여성은 인구 10만 명당 182.6, 남성은 201.2로 나타났다.5 뇌전증 환자의 표준화 사망비(standardized mortality ratio)는 1.3–7.2로 일반인에 비해 사망률이 높다.6

뇌전증 역학 연구에서의 고려할 점

역학 연구는 질병의 예방, 조기 진단 및 치료에 대한 정보를 제공하고, 더 나아가 공공 보건의료 정책 및 사회경제 정책 수립에 중요한 정보를 제공하므로 임상뿐 아니라 국가적으로도 매우 중요하다. 역학 연구에는 질병의 규모(유병률, 발생률, 사망률 등), 인구사회학적 특징, 위험인자, 그리고 질병으로 인한 결과(증상의 빈도, 중증도, 장애, 비용 등) 등이 포함된다.7
역학 연구에서 가장 중요한 점은 정확한 진단 혹은 환자 확인(case ascertainment)이다. 정확한 환자 확인을 위해서는 증상이나 검사 소견이 동질적이어야 하고, 진단 기준과 진단적 지표가 명확하여 진단 과정이 단순해야 한다. 뇌전증의 개념적 정의(conceptual definition)는 비정상적으로 발화하는 신경세포의 활동에 의한 발작 증상이나 징후이다.8 그러나 이런 개념적 정의는 실제 임상이나 역학 조사에서 사용하기 어렵다. 뇌전증의 조작적 정의(operational definition)는 1) 비유발 발작이 2회 이상 반복되는 경우와 2) 한 번의 발작이라도 향후 재발 위험이 높은 경우, 그리고 3) 뇌전증 증후군인 경우이다. 조작적 정의 2, 3번은 뇌파, 뇌영상 혹은 유전자 검사 등이 추가로 필요하므로 현장에서 역학 조사에 이용하기에는 제한이 있다. 따라서 실제로 역학 조사에서는 주로 조작적 정의 1번을 이용하게 된다. 그러나, 다양한 비뇌전증 발작(non-epileptic seizure)이 뇌전증 발작(epileptic seizure)과 유사하게 나타나며, 이를 환자의 기술이나 병력 청취만으로 감별하는 것은 제한이 있다. 증상을 환자가 기억하지 못하거나 목격자가 없는 경우도 많아 병력 청취에도 한계가 있다.1
뇌전증은 발작 증상과 원인이 매우 다양하고 이질적이다. 뇌전증의 표현형인 뇌전증 발작은 일부 특징적인 발작 유형을 제외하면 발작 증상만으로는 기저 원인 파악이나 국지화가 어렵고 분류 체계도 복잡하다. 정확한 발작의 기술은 비디오-뇌파 검사를 통해서만 가능하나, 이마저도 완전하지 못한 실정이다. 뇌전증의 원인은 해마 경화, 국소피질 이형성, 뇌졸중, 뇌 외상, 뇌종양 및 퇴행성질환 등 다양하며, 원인과 발작 증상이나 뇌전증 증후군과의 연관성이 높지 않다. 마지막으로, 뇌전증 증후군을 분류하기 위해서는 발작 양상 및 분류, 원인 병소나 질환, 약물에 대한 반응 등을 모두 고려하여야 하는데, 이러한 임상 정보들이 부족할 경우에는 정확한 분류가 어려워진다. 다양한 이유로 인하여 뇌전증에 대한 오진율이 30% 정도까지 보고되고 있다.9 따라서, 뇌전증의 역학 연구에서 이런 점들을 충분히 고려하여 설계하고, 결과를 해석해야 한다.
질병이 있으나 여러 이유로 치료를 받지 않거나 치료하지 못하는 것을 치료 괴리(treatment gap)라고 한다. 개발도상국에서 수행된 연구들의 메타 분석에서, 뇌전증의 치료 괴리는 약 56% 정도이다.10 이 수치는 최근에 중국에서 보고된 58.5%와 거의 일치한다.11 선진국의 경우 치료 괴리가 이보다 훨씬 적을 것으로 생각하며, 미국에서 보험 자료를 이용하여 분석한 연구는 처음 진단 후 3년까지 치료를 받지 않은 경우가 31.8% 정도 되었다.12 치료 괴리의 원인으로는, 경제적 문제, 사회문화적 측면, 전통 치료 등 대체 치료제에 대한 선호도, 치료제나 의료진의 부족 등을 들 수 있다.

국내 뇌전증 역학 연구 결과

국내에서의 뇌전증 역학 자료가 없었으나, 뇌전증 역학의 중요성을 인식한 대한뇌전증학회에서는 2007년 학회 산하에 역학위원회를 신설하고 체계적인 역학 연구를 시작하였다.13 2012년에 국민건강보험 자료를 이용한 유병률 및 비용 부담에 대한 보고가 처음으로 이루어졌다. 이 연구는 2007년도 국민건강보험 자료(건강보험공단 및 건강보험 심사평가원 자료 모두)를 이용하여 수행되었다. 뇌전증 환자는 뇌전증 혹은 발작(국제 질병분류 코드 G40, G41, F803, R56) 진단 코드를 가지고 있고 항경련제 처방(2007년도 당시에 처방 가능한 약)을 받은 경우로 정의하였다. 전체 유병률은 인구 1,000명당 2.41명으로, 이는 2007년 1년을 기준으로 한 기간 유병률(period prevalence)이며, 활동 뇌전증 환자만을 포함한 수치이다.14 연령별로는 10세 미만과 고령에서 가장 높게 나타났고, 사회경제적 수준이 낮은 계층에서 유병률이 높았다.
이 연구는 국내 최초의 뇌전증 유병률 자료로 의미가 있으나, 결과 해석에서 다음과 같은 점들을 고려해야 한다. 첫째, 질병 코드에 대한 정확도가 검증되지 않았다. 주지하다시피, 국내 건강보험 자료의 질병 코드는 보험료를 청구하기 위해 입력된 코드로, 진단 코드의 정확성이 먼저 검증되어야 한다. 또한, 뇌전증은 임상적으로 진단을 내리는 질환으로, 내재된 진단 오류에 대한 검증도 필요하다. 둘째, 항경련제를 처방받았지만 뇌전증 진단 코드를 넣지 않았거나 누락된 환자는 포함되지 않은 점이다. 여기에는 뇌전증이 일차 질환의 부증상으로 있는 경우나, 사회적 차별이나 편견 등의 이유로 뇌전증 진단 코드를 꺼리는 경우가 해당될 수 있다. 셋째, 국가건강보험에 포함되지 않은 환자들은 제외된 점이다. 외상성 뇌 손상에 의한 뇌전증 환자들은 자동차 보험 등 사보험에서 급여를 받기에 제외될 수 있으며, 군인이나 경찰들은 2008년 이후에야 국가건강보험 체계에 편입이 되었기에 이 연구에서는 제외되었다. 마지막으로, 사회적 차별이나 편견 등의 이유로 비보험으로 치료받거나 치료를 받지 않는 환자(즉, 치료 괴리 treatment gap)에 대해 고려하지 않은 점이다.
역학위원회에서는 이러한 제한점들을 보완한 후속 연구를 진행하였다. 연구는 두 단계로 진행되었다. 첫 번째 단계는 심평원 청구 코드에 대한 진단 정확도를 산출하기 위해, 의무기록 조사를 시행하였다. 이를 위해서 전국의 의료기관을 지역별, 의료기관 등급별로 층화하여 무작위 추출한 43개 의료기관을 선정하였다. 잠재적 뇌전증 환자 중 1) 뇌전증 코드가 있으면서 항경련제 치료를 받는 환자군 2,000여 명, 그리고 2) 항경련제 치료를 받지만 뇌전증 코드가 없는 환자군 4,000여 명을 무작위 추출하였다. 사전에 교육을 받은 의무기록사들이 이 환자들의 의무기록을 구조화된 설문지에 데이터를 채운 후, 뇌전증 전문의들이 검토하여 최종 진단을 내렸다. 만일 진단이 명확하지 않은 경우에는, 패널 토의를 통하여 결정하였다.
의무기록사들의 의무기록 검토에 의한 정확도와 타당도는 사전 연구를 통하여 검증하였다.15 의무기록 조사에 의해 산출된 전체 양성예측도는 1)의 경우는 0.81, 2)의 경우는 0.07로 나타났고, 성별, 연령별, 의료기관 등급별, 지역별로 각 층의 양성예측도를 모두 산출하였다. 두 번째 단계로는 2009년 심평원 청구 자료를 대상으로 위 1), 2) 기준에 맞는 잠재 환자 집단을 추출하였다. 마지막으로, 층화된 양성예측도를 투사하여 유병률을 구하였다. 전체 유병률은 인구 1,000명당 3.84명이었고, 이는 당시 인구수로 계산하였을 때 187,497명에 해당하였다(Fig. 1). 남성(4.2명/1,000명)이 여성(3.47명/1,000명)보다 많았고, 15세 미만과 60세 이상에서 다른 연령에 비해 유병률이 높았다.16
1단계에서 조사한 6,436명 환자의 임상 정보는 다음과 같다. 환자의 84%는 한 번 이상의 뇌파 검사를 받았고, 80%에서는 뇌영상 검사(자기공명영상 혹은 컴퓨터 단층촬영)를 받았다. 뇌전증 증후군으로는 국소 뇌전증이 78.1%를 차지하였으며, 전반 뇌전증은 7.3%였다. 35%에서는 특별한 원인이 없었고, 18%에서는 정보가 불충분하여 원인을 규명할 수 없었다. 흔한 원인은 뇌 외상, 뇌졸중, 중추신경계 감염, 그리고 해마경화증 순이었다.17
이 연구도 건강보험자료를 대상으로 하였기 때문에 치료 괴리에 대한 정보는 얻을 수가 없어, 이에 대한 보정이 없는 것이 제한점이라 할 수 있다. 우리나라에서 뇌전증의 치료 괴리에 대한 연구는 아직 없으나 대략 30–50% 사이의 치료 괴리율이 있지 않을까 추정해 본다. 또한 선진국 수준의 국내 의료 및 경제 수준을 감안한다면, 뇌전증에 대한 사회적 편견이나 일부 한의학 치료에 대한 선호도가 아직도 높다는 점등이 주요한 원인이 될 수 있겠다. 이런 치료 괴리율을 감안한다면, 국내 뇌전증 환자수는 25만 명에서 36만 명 정도로 추정할 수 있다. 향후 좀더 정확한 추정을 위해서는 치료 괴리에 대한 연구가 반드시 필요하다. 또한, 아직까지 국내에서는 발생률에 대한 자료가 없는 실정으로 이에 대한 연구도 필요하다.
뇌전증의 경제적 비용은 상당하다.14 2010년 건강보험 자료를 이용한 국내 뇌전증의 직접 및 간접 비용은 전체 의료비의 약 0.64%를 차지하고, 국내총생산(GDP)의 0.05%를 차지하는 것으로 보고되었다. 간접 비용이 차지하는 비율이 전체 비용에서 57%로 직접 비용보다 많은데, 이는 환자가 경제 활동을 충분히 하지 못하거나, 가족들이 추가로 부양해야 할 부분들이 많은 것을 반영하는 것이라 추측한다.18

결론

건강보험 자료를 이용한 국내 활동 뇌전증의 유병률은 인구 1,000명당 3.84명으로 고소득 국가 수준이다. 그러나 보다 더 정확한 산출을 위해서는 치료 괴리에 대한 자료가 필요하며, 뇌전증의 발생률, 사망률, 그리고 치료 경로 및 패턴에 대한 연구가 필요하다. 아직 뇌전증 지속상태에 대한 역학 연구는 전무한 상태로, 이에 대한 연구도 시급한 실정이다.

NOTES

Conflicts of interest

No potential conflicts of interest relevant to this article was reported.

Author contributions

All work was done by Jung KY.

Acknowledgements

None.

Fig. 1.
Prevalence of treated epilepsy according to age group and sex in Korea. Adapted from Lee et al.16 with permission.
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